Consideraciones generales

Prestaciones en discapacidad
  • Sólo puede iniciar trámite de subsidio por discapacidad beneficiarios mayores a un (1) año, que posean un certificado de discapacidad vigente.
  • La presentación de la solicitud para el alta de subsidio debe realizarse por lo menos con 30 días de antelación de realizar la prestación.
  • La documentación requerida para otorgar el subsidio puede modificarse según las modificaciones de las disposiciones de entes oficiales.
  • La Obra Social reconocerá los valores correspondientes al Nomenclador de prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad vigente.
  • Las solicitudes serán evaluadas, y cuando lo amerite podrá solicitarse documentación complementaria, luego se informará si fue autorizado lo solicitado.
  • En algunas situaciones de acuerdo a lo establecido en Ley 24.901 articulo 11 y 12 la Obra Social realizará, por medio de equipos interdisciplinarios acciones de evaluación y orientación y derivación de las prestaciones solicitadas.
  • Recuerde que con su firma avalará que la práctica fue efectivamente realizada y permitirá su facturación. Evite firmar por adelantado o por prestaciones no realizadas evitando así de participar en un acto ilícito.
  • No se aceptarán facturas de prestaciones que no hayan sido previamente autorizadas. Las prestaciones deben iniciarse luego de ser autorizadas.
  • No se aceptarán facturas pasados los 60 días de realizada la prestación.
  • Se debe presentar una prescripción médica por cada prestación solicitada.
  • La prestación solicitada por el médico debe coincidir perfectamente con las modalidades prestacionales cubiertas por la Obra Social. Los prestadores que brinden estas prestaciones deben cumplir todos los requisitos exigidos para cada uno de ellos que los habilite para dar esa prestación. En los presupuestos presentados de los profesionales, deben coincidir la prestación solicitada y el período.
  • En los casos que se solicite cambio de prestador para una modalidad con subsidio ya acordada se deberá remitir nota solicitando el cambio de prestador, fecha y motivo de la baja. Se presentará nuevamente toda la documentación del nuevo prestador para su alta.
  • En caso de no concurrir un mes a un tratamiento, o dar de baja el mismo, el afiliado debe presentar una nota informandolo.
  • Todos los prestadores de rehabilitación y estimulación temprana y otros vigentes que ofrezcan sus servicios a los Agentes del Seguro de Salud deberán estar inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud. Para el resto de los prestadores deberán estar inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores de discapacidad del Servicio nacional de rehabilitación (decreto nº 1193/98).
  • Los beneficiarios tendrán que comunicarse en 14 días hábiles luego de presentada la documentación, para recibir la respuesta de autorización por las prestaciones solicitadas.
  • La cobertura de las prestaciones solicitadas se autoriza con la documentación requerida completa.
  • Las prestaciones realizadas en horarios nocturnos y /o feriados no modifican los aranceles.
  • Los aranceles incluyen el traslado de los beneficiarios fuera del establecimiento cuando deban recibir prestaciones o desarrollar actividades previstas en el modulo.
  • Los aranceles incluidos en este Nomenclador comprenden idénticos valores para la atención de niño, jóvenes y adultos.
  • No se cubren escuelas comunes, se cubren exclusivamente escuelas especiales (Ley 24.901 art 2, “cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente ley”, no se encuentran contempladas en el Sistema de Integración de la Superintendencia de Servicios de Salud , que financia el sistema).
  • Ninguno de los documentos presentados debe tener tachaduras o enmiendas sin salvar.
  • Con los elementos enviados se practicará la auditoria del caso, una vez aprobado, todos los prestadores involucrados deberán ponerse en contacto con la Obra Social, para comenzar a facturar la prestación brindada.
  • Los subsidios por discapacidad otorgados caducarán el 31 de diciembre de cada año debiendo presentar toda la documentación para la renovación para el año siguiente.
  • El inicio de la cobertura del subsidio será la fecha en que la obra Social dictaminó su autorización habiendo el beneficiario presentado toda la documentación requerida para su evaluación, sin existir faltantes o documentación incorrecta.
  • En caso de solicitar “dependencia”, deberá estar aclarado en el pedido médico. En la justificación clínica de solicitud de dependencia debe especificarse el puntaje de la escala de FIM.
  • Se considera “dependencia” a una persona discapacitada que debido a su tipo y grado de discapacidad requiere asistencia completa o supervisión constante por parte de terceros para desarrollar algunas de las actividades básicas de la vida cotidiana como: higiene, alimentación, o deambulación, conforme al índice de independencia funcional (F.I.M.).
  • En todas las prestaciones recibidas deberá realizarse una constancia de consentimiento, firmado tanto por el prestador como por el beneficiario o su tutor (ver formulario adjunto).
  • El afiliado debe presentar nota de conformidad firmada por el médico tratante y beneficiario o tutor. (ver formulario adjunto: “nota de conformidad de prestaciones de discapacidad firmada por médico tratante”).
  • Solo se aceptarán prestadores que cumplan con los certificados, habilitaciones, acreditaciones y demás requisitos legales y contables exigidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para poder brindar prestaciones a los pacientes discapacitados.
  • La Obra Social puede proponer prestadores contratados directamente tanto profesionales, centros de rehabilitación como transportes.
  • No se aceptarán solicitud de reintegro por atención odontológica o consultas médicas, la atención de los beneficiarios para dichas consultas se realizará con los profesionales incluidos en la cartilla.
  • En caso de abandono del tratamiento se deberá presentar una nota realizada por el beneficiario titular especificando la fecha de finalización de la prestación recibida y motivos por los cuales la misma fue interrumpida.
  • Se completará la planilla que se encuentra en el anexo con datos personales para facilitar la comunicación.
  • Es muy importante que nos envíe los datos actualizados de contacto para poder mantener una comunicación fluida. En caso de tener algún tipo de dudas, consulte previamente.
  • La cobertura en transporte se otorgará cuando el beneficiario se vea imposibilitado de usufructuar el traslado gratuito en el trasporte público.
  • Comprende el traslado de personas discapacitadas desde su residencia hasta el lugar destinado a recibir prestaciones educativas o de rehabilitación, que fueran previamente autorizadas por la Obra Social. También se cubrirá el retorno del paciente del lugar que recibe estas prestaciones a su domicilio. Estos traslados se realizarán en horarios previamente convenidos. No se autorizan traslados para otros fines.
  • No se abonan horas de espera, retornos vacíos, ni ningún tipo de extras. Para el caso de pacientes dependientes existe un valor por Km que considera esa situación. En la presentación del presupuesto se deberá incluir impreso el recorrido a efectuar indicando a que prestación concurre, punto de partida, destino (con domicilios) los km para cada destino. La Obra Social cuenta con contratos directos de transporte que facilita la cobertura de la prestación, sin necesidad de ser propuestos por el afiliado. Esta modalidad se está implementando progresivamente.
  • La autorización no implica un valor fijo mensual a abonar por la Obra Social, sino un compromiso de contraprestación por la realización efectiva los viajes pautados según lo establece la resolución 1992/2015 del MS y AS.
  • La Obra Social en cumplimiento con el art.11 de la ley 24.091cuenta con un equipo interdisciplinario con profesionales capacitados para orientar y evaluar los tratamientos brindados a los pacientes discapacitados. Este equipo irá realizando en forma progresiva entrevistas con los pacientes y su familia propiciando todas aquellas acciones que favorezcan la integración social y su inserción en el sistema de prestaciones básicas.

Dada la situación sanitaria actual, la documentación se podrá enviar a través de
Oficina virtual > Trámites disponibles > Discapacidad: Consulta de afiliados

Instructivo

Certificado de discapacidad

Se presentará fotocopia, podrá solicitarse copia certificada ante escribano público.

El mismo debe ser extendido en formulario oficial de los organismos establecidos por el Ministerio de Salud (Art. 3 –Ley 22.431/87).

No será válida la gestión de Subsidio por Discapacidad solo con la constancia del turno obtenido para tramitar el Certificado de Discapacidad.

En caso de que aún el beneficiario no haya accedido a obtener su Certificado de Discapacidad, NO podrá presentar trámite solicitando Subsidio por Discapacidad.

En el mismo debe constar:

  • Lugar y fecha de emisión.
  • Nombre y apellido completo del causante discapacitado.
  • Documento Nacional de Identidad.
  • Fecha de Nacimiento.
  • Diagnóstico.
  • Tipo de Discapacidad: permanente o transitoria.
  • En el caso de discapacidad transitoria debe consignarse fecha de vencimiento.
  • Debe estar firmado por los integrantes de las Juntas de Evaluación. Las firmas y sellos deben ser legibles.
  • Debe tener el sello oficial del Ministerio o Secretaria de Salud Provincial o Nacional.
Modalidades presenciales cubiertas
  • Módulo de atención ambulatoria (Rehabilitación Integral simple o intensivo.
  • Tratamientos Ambulatorios de psicología, psicopedagogía, kinesiología, fonoaudiología, musicoterapia, psicomotricidad y terapia ocupacional.
  • Módulo de estimulación temprana hasta 4 años inclusive, (hasta 6 años por vía de excepción con justificativo médico).
  • Escolaridad pre-primaria en establecimientos especiales (Jornada Simple o Jornada Doble.)
  • Escolaridad primaria en establecimientos especiales (Jornada Simple o Jornada doble).
  • Escolaridad formación laboral en establecimientos especiales (Jornada simple o Jornada doble).
  • Apoyo a la integración escolar (Equipo).
  • Maestra de apoyo.
  • Centro educativo terapéutico. (Jornada simple o jornada doble).
  • Centro de día (Jornada simple o jornada doble).
  • Hogar lunes a viernes.
  • Hogar lunes a viernes con centro de día.
  • Hogar Lunes a viernes con C.E.T
  • Hogar Lunes a viernes con formación laboral.
  • Hogar Lunes a viernes con pre primaria.
  • Hogar lunes a viernes con primaria.
  • Hogar permanente.
  • Hogar permanente con centro de día.
  • Hogar permanente con Centro ed. Terapéutico.
  • Hogar permanente con Formación Laboral.
  • Hogar permanente con pre primaria.
  • Transporte.
  • Rehabilitación (Hospital de día o Internación).
  • Residencia (lunes a viernes o Permanente).
  • Pequeño hogar (de lunes a viernes o permanente).
Prescripción médica
  • Se debe presentar un resumen de historia clínica original, en forma independiente de los pedidos médicos.
  • Los pedidos médicos deben ser presentados en original, realizados por el profesional médico responsable del tratamiento del paciente discapacitado.
  • Los pedidos médicos se realizarán en recetas membretadas donde conste los datos del profesional actuante (domicilio, teléfono, institución si correspondiere, especialidad médica, fecha, firma y sello aclaratorio).
  • Los protocolos de estudios realizados se presentarán en fotocopias.
  • La fecha de emisión debe ser anterior al período solicitado para la prestación (Ejemplo: si la prestación comienza el 01/02/21, la fecha debe ser 31/01/21 o anterior).
  • Debe indicar diagnóstico, nombre apellido del paciente y su DNI.
  • Debe indicar el Período del tratamiento solicitado correspondiente para el año (meses de concurrencia). (Ejemplo: Febrero a diciembre del 2020).
  • La firma y el sello del profesional deben ser legibles.
  • Si se solicitan tratamientos ambulatorios, debe indicar especialidad, cantidad de sesiones semanales requeridas para cada una de ellas. (Ej: tratamiento de fonoaudiología 2 sesiones semanales).
  • En caso de solicitar módulo de Rehabilitación Integral (simple o intensivo) deben detallar los tratamientos que incluyen y cantidad de sesiones semanales.
  • Si se solicita concurrencia a Institución (Escolaridad primaria/ pre-primaria, Centro de Día, Hogar con Centro de Día, Centro Educativo Terapéutico) será necesario aclarar el tipo de jornada (simple o doble).
  • Se confeccionará una prescripción médica por cada prestación solicitada. (Ej una prescripción para fonoaudiología y otra para kinesiología).
  • En el caso de afiliados de 4 años o menos, el pedido médico debe indicar Estimulación temprana, detallar los tratamientos solicitados, cantidad de sesiones semanales y período.
  • En caso de solicitar dependencia, deberá estar fundamentado en la prescripción médica. En la justificación clínica de solicitud de dependencia debe especificarse el puntaje en escala FIM. (el médico tratante debe completar el formulario F.I.M que se ajuntará, firmarlo y sellarlo).
  • La prescripción del tratamiento NO puede ser realizada por un médico de la Institución en la que se efectuarán las prestaciones.
  • Debe existir total coincidencia entre lo que el médico tratante solicita y lo que el prestador ofrece y factura.
  • En caso de solicitarse Apoyo a la integración: debe consignarse si es “Módulo Apoyo a la Integración con equipo” o “Módulo Maestra de Apoyo”.
  • En caso de solicitar Transporte, debe indicar punto de partida, destino (domicilios), prestación a la que concurre y período.
Transporte
  • La cobertura de transporte comprende el traslado de personas discapacitadas desde su residencia hasta el lugar donde se realizarán las prestaciones que fueran autorizadas previamente por la Obra Social y viceversa. Este beneficio le será otorgado siempre y cuando el beneficiario se vea imposibilitado por diversas circunstancias de usufructuar el traslado gratuito en transportes públicos de acuerdo a lo previsto en la Ley 24.14, art 22 inc a).
  • El pedido de transporte deberá ser prescripto y fundamentado adecuadamente por el médico tratante, el cual debe aportar datos clínicos relevantes que imposibiliten el traslado gratuito en transporte público de pasajeros, ya sea por dificultades motoras y/o conductuales.
  • Es necesario presentar la planilla de solicitud de subsidio por transporte de discapacidad que se adjunta, conformada por el médico tratante.
  • Estos traslados se realizarán en horarios previamente convenidos. No se autorizan traslados para otros fines.
  • No se abonan horas de espera, retornos vacíos, ni ningún tipo de extras. Para el caso de pacientes dependientes existe un valor por Km que considera esa situación. Cuando se solicite el servicio de transporte especial para concurrir a Escuela común, deberá adjuntar constancia de alumno regular a los fines de acreditar dicha concurrencia.
  • La autorización no implica un valor fijo mensual a abonar por parte de la obra social, sino un compromiso de contraprestación por la realización de todos los viajes pautados, la autorización mensual sólo tendrá validez sobre la prestación efectivamente realizada, según lo establecido en la resolución 1992/2015 del MS y AS.
  • Los valores a reconocer son los establecidos por la Superintendencia de Servicios de salud.
  • En la presentación del presupuesto se deberá incluir impreso el recorrido a efectuar indicando los km para cada recorrido. La Obra Social cuenta con contratos directos de transporte que facilita la cobertura de la prestación, sin necesidad de ser propuestos por el afiliado.